QUESTÕES BÁSICAS 1. A paciente tem sintomas diretamente relacionados à presença do mioma uterino? A queixa mais comum relacionada à suspeita da presença de mioma uterino é o desenvolvimento de ciclos hipermenorrágicos, dor pélvica e sintomas urinários compressivos. Uma anamnese cuidadosa demonstra freqüentemente sintomas típicos e sugerindo o diagnóstico; o exame físico freqüentemente mostra o aumento do útero ou efeito de massa pélvica. Os sintomas relacionados com a presença de miomas pode também estar relacionada com outras patologias. O tratamento das outras patologias pode muitas vezes ser mais importante que tratamento dos miomas. 2. Há necessidade de qualquer tratamento invasivo para os miomas? Pacientes com miomas uterinos são classificadas facilmente como sintomáticas ou assintomáticas. Em pacientes sintomáticas, a decisão pela indicação do tratamento depende de uma discussão precisa dos riscos e benefícios, das várias modalidades terapêuticas e o grau de incapacitação física e/ou psicológica. Nesta consideração, é importante notar que mais pacientes podem optar por tratar dos miomas com técnicas menos invasivas atualmente disponíveis, inclusive a embolização. Conseqüentemente, o médico ginecologista deve estar familiarizado com as vantagens, desvantagens e resultados associados a cada modalidade de tratamento. Os miomas uterinos por serem tumores benígnos, não apresentam metastases e tem indicação de tratamento se apresentarem sintomas ou se estiverem em crescimento. Como existe um grande componente hormonal, muitas vezes se aguarda a menopausa, que acaba reduzindo o tamanho dos miomas. 3. A paciente deseja gravidez futura? Embora a maioria das pacientes com miomas uterino não desejem nova gravidez, existe um grupo de pacientes para as quais esta questão tem um papel principal na decisão do tratamento. Atualmente, a miomectomia é o tratamento invasivo de escolha nesses casos, mas não é uma opção de tratamento ideal, principalmente em multiplos miomas e miomas intramurais, ou de localização istimicas.   A embolização pode representar excelente opção terapêutica de preservação uterina nesta colocação, devendo-se levar em conta se a desvascularização uterina pode ou não afetar a capacidade de conceber e suportar novas gravidezes a termo. Deve-se informar às candidatas à embolização sobre a possibilidade de infertilidade, uma vez que existem relatos de casos de histerectomia após o procedimento devido a complicações.   Além disto, a insuficiência ovariana precoce é, pelo menos teoricamente, uma complicação possível da embolização da artéria uterina, se ocorrer a embolização não desejada do ovário. Esta complicação ocorre em 1% a 2% das pacientes.    Apesar dos riscos de infertilidade a embolização pode apresentar riscos menores de perda do útero que a miomectomia em muitos casos. Atualmente vários trabalhos científicos tem apresentado inúmeros casos de gravidez a termo em úteros embolizados. 4. A paciente tem outras condições médicas ginecológicas ou não-ginecológicas que poderiam predispor a complicações específicas da embolização ou tratamentos cirúrgicos? Embora a histerectomia seja o tratamento de escolha em pacientes com sintomas do mioma na pós-menopausa, mulheres desta idade, podem apresentar problemas médicos que tornam as opções cirúrgicas menos desejáveis por aumento do risco de complicações. São fatores como doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, ou cirurgia pélvica anterior, favorecendo a indicação da embolização. Por outro lado pacientes com salpingite crônica ou endometrite têm teoricamente maiores chances de desenvolver infecção pós-embolização, que pode ser agressiva nos tecidos desvascularizados. Outras restrições a serem notadas referem-se a pacientes com desordens de coagulação, insuficiência renal e alergia a contraste.   Pacientes com miomatose uterina severa geralmente tem como conseqüência a infertilidade, a embolização é hoje um tratamento auxiliar no seguimento destes pacientes. 5. A paciente tem outras razões específicas para não querer a histerectomia? Há várias outras razões pelas quais as pacientes optariam pelos tratamentos minimamente invasivos. Os mais comuns são aversão forte aos riscos, desconforto pós-operatório e período de recuperação associado à cirurgia e o desejo simples de manter o útero.   Embora existam algumas situações onde uma modalidade de tratamento específica é claramente superior, na maioria dos casos é importante valorizar os desejos da paciente de tomar decisões sobre o tratamento.   Chegando a uma decisão final, é importante que as pacientes estejam cientes que tratamentos de não histerectomia têm uma taxa de fracasso inerente, e os sintomas podem reaparecer após a miomectomia ou a embolização. Vale a pena ressaltar às pacientes candidatas a embolização que o risco da histerectomia está presente, nos casos em que ocorrem complicações infecciosas.   Importante hoje ressaltar que histerectomia e embolização não são procedimentos comparáveis, apresentando cada uma suas características e detalhes, sendo que cada uma tem uma indicação específica. Dr. Cláudio Atsushi Yokoyama - Todos os direitos reservados - 2008